ausili
Nomenclatore tariffario: le nostre domande e le risposte.
Lorenza Vector su nicofranca-news, 16\01\2014, h. 10.33.

Seminario sul Nomenclatore Tariffario, parte prima: le domande
23/12/2013

Inizia qui il percorso "pubblico" che ci condurrà alla realizzazione di un seminario sul 
Nomenclatore Tariffario, un progetto che culliamo da qualche mese, che è pian piano cresciuto e 
vedrà la luce nei prossimi mesi. Il titolo che abbiamo scelto è "Il ruolo della Sanità per la 
qualità della vita delle persone disabili: l'appropriatezza delle prescrizioni". All'evento sono 
invitati i responsabili delle Pubbliche Amministrazioni e dei Dipartimenti sanitari, i medici 
prescrittori, le associazioni dei disabili e le imprese.

Tutto è nato da una riflessione che ha prodotto la seguente lettera aperta, indirizzata al Ministro 
della Sanità e poi estesa alle Commissioni parlamentari ed ai Consiglieri Regionali; la si può 
leggere in fondo a questa news.

In attesa della definizione del programma, pubblichiamo le domande rivolte alla Direzione Generale 
della Programmazione Sanitaria, domande che hanno dato il la all'iniziativa. Aggiorneremo 
costantemente questo work in progress, aggiungendo le risposte e i riscontri che stiamo avendo, con 
l'obbiettivo di rendere questo tema pubblico, diffuso e partecipato.

Fondazione Lucia Guderzo

1.  Dopo che l’ASL indice una gara, i prodotti della ditta assegnataria sono vincolanti o 
l’assistito può scegliere anche un prodotto alternativo coerente al prezzo di gara ma con 
caratteristiche più funzionali alle proprie esigenze?

2.  Il prezzo di gara è sempre vincolante per la fornitura di quel codice o applicando il principio 
di riconducibilità si può derogare dal prezzo di gara?

3.  Il medico prescrittore può indicare il nome commerciale del prodotto o solo il codice ISO?

4.  La riconducibilità si deve intendere soltanto per analogia funzionale o per analogia di costo 
come fanno molte ASL rifacendosi ai prezzi indicati nel nomenclatore del 1992?

5.  Quando vi sono codici prodotto non compresi nel nomenclatore del 1992, il quale aveva 
l’informazione dei prezzi, (ad es. Stampante Braille e Videoingranditore portatile), il prezzo di 
riferimento è quello del miglior offerente o quello della gara?

6.  Quando un moderno prodotto somma le funzioni di più codici, la prescrizione deve avere tutti i 
codici o quello della funzione prevalente?

7.  Nel caso l’Asl non indica gare, questa necessita di tre preventivi di diverse aziende o è 
sufficiente il preventivo del prodotto che l’assistito ha già individuato presso un’azienda?

8.  Nel caso del servizio di manutenzione, alla ditta appaltatrice, spetta anche la gestione dei 
guasti del materiale consegnato precedentemente alla gara?

Seminario sul Nomenclatore Tariffario, parte seconda: le risposte

03/01/2014

Queste le risposte giunteci dalla dottoressa Silvia Arcà, della Direzione Generale della 
Programmazione Sanitaria.

1. Dopo che l’ASL indice una gara, i prodotti della ditta assegnataria sono vincolanti o 
l’assistito può scegliere anche un prodotto alternativo coerente al prezzo di gara ma con 
caratteristiche più funzionali alle proprie esigenze?

Le procedure pubbliche di acquisizione espletate secondo la normativa vigente in materia, 
comportano l’individuazione di un dispositivo che non può essere sostituito con prodotti 
alternativi al momento della consegna, né a seguito di richiesta da parte dell’assistito, né 
eventualmente proposti dalla azienda aggiudicataria della fornitura. È possibile, tuttavia, che una 
Regione indica una gara per individuare il prezzo di cessione di un dispositivo. In questo caso 
l’assistito può scegliere il dispositivo tra quelli che le aziende forniscono al prezzo fissato.

2. Il prezzo di gara è sempre vincolante per la fornitura di quel codice o applicando il principio 
di riconducibilità si può derogare dal prezzo di gara?

L’individuazione di un dispositivo a seguito di una procedura di aggiudicazione comporta la 
contestuale fissazione di un prezzo di acquisto dello stesso che viene riportato nel contratto di 
aggiudicazione sottoscritto dalle parti. Non è, quindi, possibile l’applicazione della 
riconducibilità anche perché l’offerta di un diverso dispositivo all’assistito, generalmente con 
caratteristiche funzionali presentate come migliorative e definite superiori, comporta certamente 
una maggiorazione del prezzo di acquisto che resta a carico dei destinatari.

3. Il medico prescrittore può indicare il nome commerciale del prodotto o solo il codice ISO?

Ai sensi dell’art. 4 comma 3, lett B del DM 332/99, la prescrizione deve comprendere: 
“l’indicazione del dispositivo protesico, ortesico e dell’ausilio prescritto, completa del codice 
identificativo riportato nel nomenclatore e l’indicazione degli eventuali adattamenti necessari per 
la sua personalizzazione”. Non si può escludere tuttavia che, in maniera del tutto informale ( e 
quindi non all’interno della prescrizione, lo specialista possa ricorrere all’indicazione di un 
nome commerciale di un ausilio, in genere particolarmente noto agli “addetti ai lavori” e che 
corrisponda alla tipologia prescritta, al solo fine di circoscrivere la selezione degli ausili da 
porre in concorrenza per individuare quello rispondente alle caratteristiche tecnico-funzionali 
ritenute indispensabili per la conduzione del progetto riabilitativo individuale e che, nel 
contempo, risulti il più conveniente in base ai requisiti del capitolato allestito dai responsabili 
dell’ufficio Asl per l’accesso al mercato.

4. La riconducibilità si deve intendere soltanto per analogia funzionale o per analogia di costo 
come fanno molte ASL rifacendosi ai prezzi indicati nel nomenclatore del 1992?

L’istituto della riconducibilità (art. 1 comma 5) deve considerarsi una forma di salvaguardia per 
gli assistiti: è consentita l’autorizzazione della prescrizione di un tipo o modello di ausilio 
(non descritto e non identificato negli elenchi del nomenclatore, ma almeno appartenente alla 
medesima categoria dell’ausilio incluso, secondo la classificazione internazionale En ISO 9999) per 
il quale il medico specialista attesti l’omogeneità funzionale riferita ad un ausilio incluso nel 
nomenclatore e i maggiori vantaggi riabilitativi per l’assistito. Non è consentita la 
riconducibilità (in realtà si tratterebbe di una sostituzione) con un diverso ausilio per 
equivalenza di costo. Nella circostanza, è opportuno ribadire che il riferimento al decreto 28 
dicembre 1992 è del tutti inappropriato dal momento che il provvedimento è abrogato in ogni sua 
parte, comprese le tariffe degli ausili.

5. Quando vi sono codici prodotto non compresi nel nomenclatore del 1992, il quale aveva 
l’informazione dei prezzi, (ad es. Stampante Braille e Videoingranditore portatile), il prezzo di 
riferimento è quello del miglior offerente o quello della gara?

Ribadendo che le tariffe del decreto 28 dicembre 1992 non hanno più alcuna validità e poiché tutti 
gli ausili inclusi negli elenchi n.2 e n.3 del nomenclatore non presentano la tariffa di 
remunerazione, ciascuna Asl deve fissare un prezzo di acquisto per tali dispositivi attraverso una 
procedura di gara. Interpretando il senso della domanda, si può convenire che “prezzo di 
riferimento” o la “base d’asta” per ogni tipologia di ausilio – meglio sarebbe, per ogni modello 
presente nel mercato – è quasi sempre il prezzo offerto dall’azienda che si è aggiudicata l’ultima 
fornitura, salvo importanti variazioni di prezzo intervenute nel periodo in questione.

6. Quando un moderno prodotto somma le funzioni di più codici, la prescrizione deve avere tutti i 
codici o quello della funzione prevalente?

La prescrizione deve contenere i codici (e naturalmente le descrizioni) di ogni singolo 
dispositivo, aggiuntivo, accessorio o componente indicato sul nomenclatore da sottoporre 
all’autorizzazione della Asl e che l’azienda aggiudicataria si impegna a fornire all’assistito. La 
prescrizione che contiene l’indicazione di un solo ausilio e di un suo codice, sebbene ritenuto di 
funzione prevalente, non può portare alla fornitura di ausili diversi identificati con codici 
diversi.

7. Nel caso l’Asl non indica gare, questa necessita di tre preventivi di diverse aziende o è 
sufficiente il preventivo del prodotto che l’assistito ha già individuato presso un’azienda?

In via preliminare, appare opportuno segnalare ancora una volta che la richiesta (nella quasi 
totalità dei casi ricolta agli assistiti o ai loro familiari) degli Uffici preposti all’assistenza 
protesica di produrre un preventivo di spesa da accompagnare ad una prescrizione di dispositivi e/o 
ausili come atto propedeutico al rilascio dell’autorizzazione alla fornitura è prassi diffusa, ma 
del tutto illegittima e senza alcun riferimento al dm 332/99. con tale inaccettabile abitudine, i 
responsabili della Asl si sottraggono alle responsabilità di procedere alla fornitura applicando un 
proprio protocollo, denunciano una preoccupante carenza di organizzazione aziendale interna e 
rinunciano alla possibilità di realizzare una trasparente concorrenza tra i soggetti del mercato 
mediante l’indizione delle previste procedure di acquisto che rappresentano, è appena il caso di 
ricordare, la norma per tutte le Pubbliche Amministrazioni.

Ad ogni modo si segnala che nella norma di riferimento in materia di procedure pubbliche di 
acquisto – d.lgs. 12 aprile 2006, n.163, il cosiddetto “Codice dei contratti pubblici” – il ricorso 
alla procedura negoziata, cioè la consultazione di un numero limitato di operatori economici, 
selezionati generalmente da un elenco costituito ed aggiornato periodicamente dalla stazione 
appaltante, con i quali contrattare le condizioni dell’appalto e il successivo affidamento in base 
al criterio di aggiudicazione scelto (prezzo più basso o offerta economicamente più vantaggiosa 
(art 82 e 83), deve essere limitato ai soli casi nel quali, in esito all’esperimento di una 
procedura aperta o ristretta, non sia stata presentata nessuna offerta, o nessuna offerta 
inappropriata, o nessuna candidatura. A riguardo della seconda domanda contenuta nel quesito, si 
segnala che il regolamento dell’assistenza protesica prevede che la Asl autorizzi la prescrizione 
(dopo aver esperito le proprie valutazioni) e l’assistito possa esercitare la sua scelta recandosi 
presso un fornitore di sua fiducia. Viceversa, non è in linea con le previsioni del decreto 332/99 
autorizzare il preventivo di spesa redatto da una azienda per la fornitura (sovente già avvenuta 
nei fatti) di un proprio ausilio.

8. Nel caso del servizio di manutenzione, alla ditta appaltatrice, spetta anche la gestione dei 
guasti del materiale consegnato precedentemente alla gara?

L’indizione di una procedura di affidamento del servizio di manutenzione degli ausili tecnici di 
proprietà di una Asl si conclude con la sottoscrizione di un contratto per la fornitura di servizi 
(analogo al contratto di fornitura di beni) che vincola le parti – Asl e azienda aggiudicataria. Se 
tra le condizioni pattuite non è esplicitamente inclusa “la gestione dei guasti del materiale 
consegnato precedentemente alla gara”, l’azienda aggiudicataria non è tenuta a provvedervi.

LETTERA APERTA
Il Nomenclatore Tariffario genera molti sprechi

Gentilissimi,

le norme che regolano la fornitura dei presidi sanitari o tecnologie compensative hanno un impianto 
vecchio che

genera sprechi e spesa sanitaria non più congruenti con la qualità della vita delle persone 
disabili.

L’impianto, più di carattere risarcitorio che abilitativo, risalente agli inizi degli anni 90, 
doveva essere radicalmente

riformato, come prevedeva il DM 332 del 27 agosto 1999, impostato come norma transitoria che, ahimè 
invece, risulta

dopo 14 anni ancora la norma di riferimento.

In una ricerca che avevamo svolto come gruppo di lavoro di Confindustria la spesa sanitaria 
relativa al

Nomenclatore Tariffario si attesta intorno ai 2 miliardi di euro circa, ma quel che è incredibile è 
che non c’è un dato

certo perché ancora molte aziende sanitarie non sanno quello che spendono.

Non è andato a buon fine il tentativo dell’allora Ministro Turco di inserire il Nomenclatore 
Tariffario nei LEA nel

2008, né si è addivenuti a una qualche direttiva organica per la gestione della materia a livello 
regionale.

Lo stesso tentativo di centralizzare gli acquisti in Consip con il Mercato Elettronico delle 
Pubbliche Amministrazioni

non ha prodotto finora il benché minimo risultato efficace.

Ora accade che lo stesso strumento viene acquistato da Ulss diverse della stessa regione o in 
regioni diverse a

prezzi assai differenti.

Ora accade che molte Ulss acquistino strumenti non tenendo conto di un qualsiasi budget a 
disposizione, così da

scaricare poi sulle imprese private le loro inefficienze attraverso i mancati pagamenti.

Ci sono Ulss come la 18 di Rovigo, la 1 e la 3 Sud di Napoli o la 3 di Torino che continuano a 
trasmettere ordinativi

pur avendo debiti con le aziende per forniture pregresse da oltre 2 anni.

Accade poi che altre Ulss, adottando come riferimento il Nomenclatore Tariffario del 1992 
acquistino prodotti

pagandoli fino al 50% in più dei prezzi correnti.

Faccio presente che il Nomenclatore contiene delle assolute irrazionalità quando prevede la 
fornitura di ausili

come il bastone per ciechi, il termometro o l’orologio tattili che hanno prezzi di fornitura di 
20-30 volte inferiori

rispetto ai costi burocratici della prescrizione.

Non si capisce per quale ragione per tutti i prodotti di costo inferiore ai 200-300 euro non si 
preveda la detrazione

come spesa sanitaria, evitando così ingiustificati sprechi in procedure burocratiche.

E’ da rilevare poi che l’iter prescrittivo per i presidi finiti è assolutamente improprio in quanto 
se gli aventi diritto

devono già essere in possesso della certificazione di invalidità non si capisce a cosa serva 
l’ulteriore prescrizione del

medico specialista che nel 90% dei casi non conosce ciò che prescrive.

Si chiede pertanto, in considerazione dei pochi punti sommariamente espressi, di avviare una 
radicale riforma che

preveda, almeno per i prodotti finiti, il trasferimento della materia ad un ente nazionale e non 
più alle Ulss, ente che

potrebbe essere l’Inps o l’Inail o, comunque, che l’acquisto da parte delle Ulss avvenga per una 
procedura

completamente riscritta attraverso il Mercato Elettronico Nazionale.

In questo modo il Fondo Sanitario Nazionale risparmierebbe molti soldi e le persone disabili 
potrebbero avere in

maniera più puntuale gli strumenti utili alla loro vita indipendente.

Restiamo a Vostra disposizione per le attività svolte in passato, per quanto auspico si possa 
svolgere nel prossimo

futuro al fine di migliorare il sistema e Le auguro di lasciarci un positivo segno tangibile del 
Suo operato.

Distinti saluti.

Davide Cervellin

Presidente Fondazione Lucia Guderzo e

già Presidente Commissione Handicap Confindustria